医師の残業を約 3 割削減、病棟看護師の残業を約 4 割削減できた糸魚川総合病院の働き方改革。持続可能な地域医療の確立へ。

糸魚川総合病院では優秀な医師・看護師を確保しつつ、市内唯一の総合病院として市民の健康を守ることを目的に、2021年から働き方改革に着手。弊社の「働き方改革コンサルティング」を導入し、長時間労働是正や労働環境の見直しに向けたさまざまな取り組みを行ってきました。1年目は手術室チーム、内視鏡チーム、医事課チーム、2年目は看護部2チームが取り組みました。3年目を迎えた今、同院の働き方はどのように変わり、今後どのような方向に向かおうとしているのでしょうか。山岸文範病院長と、看護部長の廣田光恵様に弊社の担当コンサルタント桜田陽子と風間正彦がお話を伺いました。

 

働き方改革がもたらした意識の変化

WLB桜田：糸魚川総合病院では、これまで働き方改革によるさまざまな取り組みを実施してこられました。例えば会議にPCを持ち込み、会議録を作成するといった変化が起きているとお聞きしています。

廣田：まだ全員というわけではないですが、PCを持ち込むようになり、会議録の作成が早くなっています。看護部の場合、会議録では話したことをすべて記録するというより、必要な情報を整理して残す能力が求められます。今後は、そういった能力を鍛えていければよいですね。

WLB桜田：着実にステップアップされていて、素晴らしいですね。
他にも医師の注射・輸液オーダーの締め切り時間（15時）が守られず、業務圧迫につながっているという課題に対して、ポスターを作成して医局・各病棟・ER・手術室に掲示したほか、締切が守られないケースが増えてきた際に、看護師から医師へ改めて周知したとのことですが、どのような効果が生じていますか。

廣田：取り組み当初は効率化につながる動きが見られたのですが、残念ながら、時間が経つにつれて守られなくなる傾向も出てきています。看護師には、「医師は患者の生命に責任を負い、リーダーシップを取ってくれるものだ」という理想像があります。けれども、医師もいろいろな仕事がある中でオーダーの締め切りを忘れてしまうことがあるわけです。ポスターを掲示すればよいという話ではなく、手をかえ品をかえ、コミュニケーションを取っていくことが重要だと思います。

WLB風間：これまでも看護師のほうから医師に対して働きかけをすることはあったと思いますが、時間を守ってもらうために積極的にアクションを起こしたことが素晴らしいと思います。徐々に時間が守られなくなってきたときに、「やっぱり変わらない」とあきらめるのではなく、さらに踏み込んだコミュニケーションを看護師の側から取ろうと行動されているところに、意識の大きな変化を感じます。

●医師の意識が変化してきた

廣田：看護師が自主的にアクションを起こすのはよいですが、それによって看護部があらゆる業務を抱える状況になるのは望ましくないと思うんです。もともと看護の仕事はテリトリーが決まっていなくて、何でもできるオールラウンダーな人、人と人との間で調整する能力に長けた人が優秀な看護師として仕事をしてきました。つまり、看護師がいろいろな仕事を背負いやすい背景があるわけですが、今の時代は全てを背負いきれる余裕がなくなっています。ですから、クラークや薬剤部、医事課などとどのようにタスクシェア・シフトをするのかについて考える必要があります。

WLB桜田：その点でいうと、患者さんの栄養状態など、情報を電子化して栄養部と共有するといった、他部署に働きかける取り組みも進んできましたね。山岸先生は、最近の医師・看護師の方々の変化をどのように感じていらっしゃいますか。

山岸：もともと医師は患者第一で、「患者の寿命が延びればいい。自宅に帰ることができればいい。そのためなら何をしても許される」という意識がありました。しかし、今回の働き方改革では「医師は労働者である」という認識の下、半年ほどの時間をかけて丁寧な議論を行いながら、医局オリエンテーション（マニュアル）を整備しました。その際、ドクターの中心となる人たちが主導的な役割を担ったことが非常に大きかったと思います。

廣田：医師も病院に勤務しているという意味では組織人であって、組織の一員としてどう行動していくかを考えなければならないということです。医師としての裁量と組織のルールとのバランスの取り方は、なかなか難しいところがあるのですが……。

WLB桜田：その中でも、今回の法改正で医師の意識が変わってきて、それに合わせたマニュアルも整備されてきたということですね。

新潟県厚生農業協同組合連合会　糸魚川総合病院　看護部長　廣田 光恵さん

心理的安全性の重要性

山岸：そうですね。「労働者として時間を管理される」という理解は進んでいます。現在、4月からの法改正に備えて労働時間を推計しているのですが、働き方改革の取り組み始めは時間外労働が年間960時間（月間80時間）を超える医師がいましたが、現在は長くても月間700時間程度（月間58時間）にまでなっており、無駄に職場に残る人は減っています。

廣田：病棟看護師１人当たりの 平均超過勤務時間は、2021年度と2024年度を比較すると約4割減少しています。

山岸：病棟によってバラつきはありますが、医師の時間外労働は減少傾向にありますし、看護師については完全に減少しています。これは出退勤のカードをきちんと使うといった、普通の社会人の感覚が身についた結果ではないかと思います。また、2〜3年前と比較して、医師が看護師など他の職種に配慮する傾向も出てきていると思います。実際は、そう簡単な話ではなくて、いろいろな軋轢もありますけど。

廣田：でも、ある種のコンフリクトも必要ですよね。看護部では最近、管理職を中心に心理的安全性の勉強会を行ったのですが、そこで再確認したのは「単なる井戸端会議をすることは、心理的安全性ではない」ということです。なれ合いの会話は、一見すると雰囲気がよさそうですが、仕事の質を落とすことにつながるかもしれません。医師と看護師の間で、「私はこうしたい」「いえ、これが必要だと思います」といった心理的安全性が担保されたコミュニケーションを取ることが大切です。実は、そういったやり取りは昔に比べて少なくなっているので、そこが復活するかどうかが、コミュニケーションの質を左右するのではないでしょうか。

WLB風間：心理的安全性と聞くと、「ワイワイガヤガヤ楽しくやる」みたいな誤解をもたれがちですが、廣田さんがおっしゃったように、医師だろうが看護師だろうが、厳しい内容でも本音で言い合えることがとても重要です。

他業界で企業の不正が発覚したときの第三者委員会のレポートを読むと、例外なく「心理的安全性が低かった」という記載が見られます。また、国際的な調査でも、パフォーマンスの高い医療チームはヒヤリハットの報告件数が非常に多いことがわかっています。つまり、ヒヤリハットを報告できるから対策を打つことができ、大きな事故につながらず、医療チームのパフォーマンスが高いということです。ヒヤリハットが上がってくるとドキドキするので、それを受け止める1人ひとりの心の強さや、みんなで受け止めるチームワークが、今後ますます求められると思います。

廣田：心理的安全性は1対1の関係性ではないので、グループとして担保される必要があります。グループとして心理的安全性があると感じられる状態を作っていくことが重要ですね。

WLB風間：今後は、看護部全体に心理的安全性の理解を広げていただければ、医師と看護師の関係性がより質の高いものになっていくのではないでしょうか。

ロジカルに考える力を訓練する

廣田：もう1つ私が課題にしていることは、「なぜそうなったか」を要因分析して課題解決につなげる力をつけることです。

実は、看護師はロジカルな話を苦手とする傾向があるのですが、それは決して悪いことではなく、直感が非常に優れていることの裏返しでもあるんです。患者を見て、異変を察知したらすぐに対応するのが看護サービスの特徴です。ですから、ロジカルに考えて結論を出すより、直感で判断する体質が染みついていています。

ただ、先ほどの「医師が15時にオーダーを出すのを忘れてしまう」という問題についても、「なぜそうなるか」という原因を追求することがないまま、解決策だけを考えてしまうと、根本的な解決にはつながりません。

WLB桜田：私たちが医師の先生たちにヒアリングをしたときは、「ごめん、ごめん」「これが残業につながることがイメージできていなかった」という声がありました。

廣田：医師が反省したり、看護師の側が「先生が出してくれないんです」という話をしたりしていても話が進まないので、きちんと要因分析をして、どうすればルール通りにできるのかをロジカルに考えていく必要があると思います。御社の皆さんに入っていただいたことで、そういう思考の訓練ができた部分があるので、今後もそういったフレームワークを身に付けていきたいですね。

WLB桜田：今回働き方改革に取り組んでくださった看護師の方々には、このロジカルに考え結論を出すことにずいぶん向き合っていただきました。ぜひ引き続き、付箋などを使いながら訓練をしていただければと思います。

 

病院の形と働き方が変化する時代

WLB桜田：他の取り組みとしては、入退院時のパンフレットや説明書類が病棟によってまちまちであったものについて、統一を進めているとのことでした。現状についてお聞かせください。

廣田：退院テキストはほぼ完成していて、入院テキストは完成しました。今は入院支援の強化も求められているので、統一化しておけば、誰でも対応できるようになります。

すでに生産性を上げる、効率を良くするということは、すべての仕事のベースになってきています。全体的に「仕事の仕組みを変える」という方向に向かっているのを実感しています。

山岸：今は、病院の形と地域全体の医療の形を同時並行で変えようとしています。病院内では、例えば、患者さんをどの病棟に移すか、いつ退院させるかというのは、これまで医師が決めていたのですが、4月移行は医師の権限から外し、看護部と地域連携室、医事課と医師の管理者が一元化して決定することになります。

WLB桜田：そこには、どのような理由があるのでしょうか。

山岸：例えばがんの患者さんが出るとしますね。がんと診断して検査・入院・手術をして、治ったので退院するというのが今までのやり方であり、医師は単純に退院日を決めることができました。それは10年前には正解だったのですが、現在は高齢化が加速して夫婦ともに要介護のお宅も増えています。そこで1人が入院・手術して、足腰が悪くなった状態で退院したら、生活が成り立たなくなる恐れがあります。そういったリスクについて考えられるのは医師ではなくて、医療ソーシャルワーカーで組織される地域連携室です。

一方、地域全体においては、地域医療構想の下、糸魚川市も含む上越2次医療圏の急性期医療を集約するための議論が進められています。そうなれば、病院の役割が完全に変わるので、働く場所も働き方も必然的に変わることになります。

WLB桜田：急性期医療に携わるために、他の病院に移るという状況も生じるわけですね。

山岸：そうしない限り、病院を維持できないことは明白です。現在、この医療圏全体で約26万人の人がいますが、今後5年ごとに1万5000人ずつ減っていくことが予想されています。それぞれの病院の経営も人材確保も難しくなるので、いろいろな変化が同時に行われますし、そこに働き方改革も結びついているということです。

廣田：人間には変わりたくない、変化を恐れる気持ちがあるので、抵抗なく変化するのは無理だと思うのですが、どうすれば現状に合わせながら私たち本来の看護や医療が提供できるのかを考えていくことが大切です。そこでは、これまでの働き方改革での取り組みが活かせるのではないかと期待しています。

改善提案がたくさん出されるようになった

WLB桜田：糸魚川総合病院では現場からアクションプランについて意見がたくさん出るようになったと伺っています、反響についてお聞かせください。

山岸：約1年かけて、いろいろな取り組みを実行することで、業務委託費や光熱費などはマイナスになっています。新潟県厚生連全体ではコストが増加しているのですが、この病院だけ削減できているので、アクションプランの効果だと思っています。

廣田：院長が「こうすれば良くなるということがあるんじゃないか。聞かせてほしい」というスタンスで発信したこともあって、「うちはこれをやります」とか「これだったらできると思います」という意見が出るようになりました。「小まめに電気を消そう」といった小さな取り組みが中心ですが、実際の数字にも表れているので、院長が病院会議の中で「皆さんのご協力のお陰です」と伝えています。

WLB風間：私たちがいろいろな職場にお伺いして改革を進める中で、「何か画期的な変化を起こしたい」という方もいらっしゃいますが、そんなに簡単に画期的な変化は生まれません。小さな変化を起こせるという自信がなければ、画期的な提案も出てこないんですね。自分が改善の提案をしたことで、実際に改善が行われ、目に見える変化が出てくれば、「あれもやってみよう、これもやってみよう」と実績に裏打ちされた自信がついて、結果的に大きな変化が生まれるという好循環に移っていきます。その意味では、皆さんが自信を持てるような発信をされているのは素晴らしいと思います。

山岸：病院会議では、達成できたところ・できなかったところを含め、アクションプランを毎月評価しています。そこでは、なるべく褒めることを意識しています。

WLB風間：うまくいかなかったことについては、「じゃあ次はどうするのか」をPDCAで考えていくことが大事なので、上手くいかないこともオープンにしているのは重要なポイントですね。

廣田：数字やデータは情報に変えて活用することが大事です。「この数字は極限まで頑張った結果なのか、これ以上伸ばす余地があるのか」といったところは、院長がきっかけを与えて刺激していくことが重要です。院長が「これは2だけど、5にできないだろうか」と刺激した結果、「無理です」と言われるかもしれませんし、「3ぐらいならいけそうです」「実現するために必要な物を購入してください」となるかもしれませんが、そうやって思考を促していくことが大事だと思うんです。

アクションプランについては、院長が公開したことも大きかったですね。公開したことで「自分の部署もやろう、やらなければ」という意識が芽生えたと思っています。

WLB桜田：それはポジティブな仕掛けですね。

廣田：院長も私も、発信は強く意識しています。私の場合、何かのアクションを起こすにあたっては、「なぜこれをしようと考えているのか」を伝えるためのZoom配信を3〜4回にわたって行っています。これによって、言葉の解釈を統一し、現場の管理者が取り組みやすくなる効果を期待しています。

新潟県厚生農業協同組合連合会　糸魚川総合病院　病院長　山岸文範さん

人材確保のためにできること

WLB桜田：働き方改革の取り組みを始めた当初は、看護師の採用や離職率について課題を抱えていらっしゃいましたが、直近ではインターン生の反応が良かったというお話をお聞きしました。現在の状況はいかがでしょうか。

廣田：看護師の採用はある程度確保できているのですが、一方で離職者もいるので、まだ働き方改革の効果が波及しているとはいえない段階だと考えています。それに、看護師の仕事自体に問題がなかったとしても、ライフ面での充実感の欠如がネックになることもあり得ます。人口減少が進む地域では生活が不自由になるリスクを抱えています。例えば「好きなファストフードのお店が近くにない」といった小さなことであっても、それが積み重なるとライフ面の満足度が低下します。悩ましい問題ですね。

山岸：全国平均と比較して看護師の離職率は低かったですが、昨年の当院の数字と比較すると上がっている状況です。ただ、看護部の雰囲気の良さを評価された学生さんがいたのは間違いないと思います。今後は、病院内の働き方を変えるだけでは限界がありますので、人口が減ることを前提に病院の形を変えていくしかないと考えています。

廣田：いろいろ変化させていく中で、24時間人がいて動いているというところは維持していかなければならないと思います。

 

これから取り組む人へのメッセージ

WLB桜田：これから働き方改革に取り組もうとする病院の方や経営層の方に向けて、ぜひメッセージをいただければと思います。

山岸：「病院の働き方改革」というと、医師の働き方の話になりやすいのですが、病院全体として考えていくことが存続や発展につながると思います。

また、心理的安全性を確保することによって、発言しやすい風土が醸成されれば、アクションプランがたくさん出てくるようになります。「意見を言えば聞いてもらえる」組織にすることが重要なポイントではないでしょうか。

WLB桜田：2024年4月からの法改正では医師だけが注目されがちですが、確かに病院全体で動いていかないと難しいところがあります。

山岸：厚生労働省は、医師が論文を読んだり学会発表の準備をしたりする自己研鑽を労働時間に含めるとしました。ただ、そうなると労働時間の上限が決まっているので、患者の診療時間を維持する結果、自己研鑽の時間が減り、日本全体の医学論文数が減少する可能性があります。

大学病院の患者さんの数が減らない中で、論文の数などを維持しようとすると、どこかの時間を減らすしかありません。そこで例えば、外の病院で働く時間を制限しようとすると、収入が減っておそらく大学病院を辞める人が続出するはずです。

だからといって、このままの長時間労働がいいということではありません。物事をシンプルに考えすぎると弊害が生じるので、複雑系として全体を見ながら考えていく必要があります。

廣田：まずは、「変わることを受け入れる」ことが大事です。変わりたがらない人たちに納得してもらったり、チャレンジしてもらったりするためには、管理者たちが覚悟を決めることが求められます。もちろん管理者である私たちにも不安はありますが、管理職は物事を決定して責任を取る仕事をしているわけですから、そこは引き受けようと思っています。

今私たちが踏み出そうとしているのは経験値のないフィールドであり、過去の経験を活かすことはできません。何かを実行したときに、いい方向に行くとは限らないですし、間違える可能性もあります。たとえるなら、新雪を踏み出すときのようなワクワク感もあるけれど、一歩先は断崖絶壁かもしれないわけです。それでも、最初の一歩を管理者が踏み出さなければならないし、後から続く人たちには少しでもワクワクしてもらいたいと思っています。

WLB桜田：新雪を踏み固めて「みんな後からついておいで」と、管理者が導いていく様子が想像されますね。

WLB風間：踏み固めていくプロセスがまさにPDCAであり、管理職もPDCAを回しながら失敗したときは軌道修正をしていくことが求められます。

廣田：私は、管理職は上に立たずにみんなの少し前を歩く、それも後ろを向きながら歩く存在だと考えています。実行するのは口で言うほど簡単ではありませんが、そんな管理者でありたいですし、そういった意識で取り組んでいただければと思います。

WLB桜田・風間：本日はありがとうございました。

 

ご参考

・【プレスリリース】糸魚川総合病院が「北陸一働きやすい病院」を目指し「働き方改革コンサルティング」を導入
長時間労働の是正や労働環境を見直し、医師・看護師が定着する病院への改革を目指す
～業務内容の効率化や人材の確保で、高品質な医療の継続提供のための環境を整備、 サステナブルな医療体制を確立し、地域の中核医療に貢献～
https://work-life-b.co.jp/20210930_15347.html

・【プレスリリース】「北陸一働きやすい病院」を目指す糸魚川総合病院が働き方改革で連休を取得しやすい職場へ
●医事課チームはマニュアル作成方法を見直して9連休の取得が可能に
●内視鏡チームは大腸内視鏡検査時の院内FAX廃止で病棟看護師の月間作業時間が9割減
●手術室チームは手術ごとに立ち合い看護師の適正人数を見直し、平均3人から2.5人に削減
●難易度の高い手術件数が31％増えたにもかかわらず、平均時間外勤務時間を16％削減の成果を実現
https://work-life-b.co.jp/20220519_19735.html